Publicerad 2025-05-13
Försenad kontroll av blodsocker hos nyfödd
I juli 2024 föddes ett barn som bedömdes vara för litet. Normal rutin är att vårda barn med tillväxthämning på neonatalavdelning, men då avdelningen var fullbelagd och barnet ätit med god aptit togs beslutet om fortsatt vård på BB-avdelning.
Barnläkare ordinerade kontroll av blodsocker 2–3 timmar efter barnet matats. Kontrollen utfördes först drygt fyra timmar senare då låga blodsockervärden noterades. Barnet flyttades till neonatalavdelningen och hämtade sig efter fyra dygn.
Händelsen inträffade på Skånes universitetssjukhus i Malmö och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då kraftigt sänkt blodsocker (hypoglykemi) kan orsaka kramper och hjärnskada.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara överbeläggning på neonatal avdelningen, men också otydliga rutiner avseende blodsockerkontroller samt bristande rutiner för rapportering.
För att minska risken för liknande händelser kommer verksamheterna bland annat att förtydliga rutinerna samt erbjuda kompetenshöjande föreläsning om hypoglykemi.
Diarienummer: 2024-ANM002666
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Monne Ljungberg
Tf Pressansvarig- E-post: Monne.Ljungberg@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 13 maj 2025