Publicerad 2023-08-24
Patient fick överdosering av morfin
I februari 2023 vårdades en kvinna i 95-årsåldern för tilltagande hjärtsvikt på Lasarettet i Landskrona. Hennes tillstånd försämrades och hon ordinerades morfin. Dosen iordningsställdes av en sjuksköterska enligt gällande spädningsrutin, och därefter gavs dosen av en annan sjuksköterska.
Patienten fick fyra gånger högre dos än vad som var ordinerat, men fick snabbt en injektion med antidot och upplevdes aldrig påverkad av överdosen. På grund av patientens grundsjukdom övergick vården under kvällen till palliativ vård och hon avled följande morgon på grund av grundsjukdomen.
Orsaken till överdosen bedöms vara att personalen i en stressig situation inte följde de rutiner för läkemedelsordination som avser kommunikation mellan iordningställande och administrerande sjuksköterska.
För att förhindra liknande händelser vidtar verksamheten åtgärder i form av utbildning i säker kommunikation, scenarioträning i akuta situationer och förstärkt introduktionsutbildning i läkemedelshantering.
Diarienummer: 2023-ANM001106
Kontakt
Annika Widerberg
ChefläkareMagnus Aspegren
Kommunikationschef - Enheten för Nära vård och hälsa-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Lasarettet i Landskrona
Senast uppdaterad: 30 september 2024