Fördröjd utredning av misstänkt stroke

Patienten höftopererades och efter operationen blev hon förvirrad. Personalen bedömde patientens vitala parametrar enligt NEWS men de avvikande resultaten samt misstänkt ensidig svaghet dokumenterades inte förrän morgonen därpå. Jourhavande läkare tillkallades men bedömningen blev fördröjd.

När avdelningsläkaren kom gjordes omgående en bedömning av patienten och neurolog tillkallades. Röntgenundersökning visade inte någon stroke och patientens symtom bedömdes relaterade till smärtstillande läkemedel.

Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom fördröjd utredning av misstänkt stroke kan vara avgörande för prognos och bedöms som risk för allvarlig vårdskada. I det här fallet orsakade smärtstillande läkemedel, där dosen inte var anpassat till patientens låga vikt, strokeliknande symtom.

Det är oklart varför rutinen kring bedömning inte följts. Eventuellt kan hög arbetsbelastning vara orsak till bristfällig dokumentation.

För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten internutbildning och översyn av dokumentationsrutiner, information till medarbetare, samtal med involverade och införande av personcentrerat arbetssätt.

Diarienummer: 2023-ANM000193

Senast uppdaterad: 30 september 2024