Felaktig hantering av smärtstillande plåster

I samband med rutin för byte av plåster missade vårdpersonal att ta bort det gamla då det nya sattes på. Detta ledde till att patienten fick dubbel dos av smärtlindring fram till att händelsen uppdagades i samband med en rutinkontroll dagen efter. Patienten blev inte påverkad av den felaktiga tillfälliga dosökningen.

Händelsen anmäls enligt lex Maria då det fanns risk för allvarlig vårdskada.

Exakt orsak till händelsen har inte kunnat fastställas men rutinen för administration av smärtstillande plåster har inte följts.

För att undvika liknande händelser har verksamheten inlett utbildning och understrukit vikten av att följa riktlinjerna.

Diarienummer: 2023-ANMSUS000214

Senast uppdaterad: 30 september 2024