Publicerad 2025-07-03
Val av felaktig medicinteknisk produkt
I januari 2025 vårdades en kvinna i 80-års åldern på en avdelning vid Lasarettet i Ystad för andningsbesvär och vätska i lungsäckarna. Hon fick en urinvägskateter på grund av vätskedrivande behandling. På natten tog patienten själv bort sin kateterpåse och när vårdpersonal skulle sätta dit en ny påse valdes fel medicinteknisk produkt. En koppling förväxlades med en kateterpropp som används för att täta utloppet från katetern.
Förväxlingen ledde till att patienten inte kunde tömma urinblåsan. När hon klagade på buksmärtor noterade personalen att urinkateterpåsen var tom på urin. En kontroll med ultraljud av urinblåsan visade stora mängder urin, och det uppmärksammades samtidigt att urinkatetern var proppad. Kateterproppen togs då bort och urinblåsan tömdes.
En vecka senare avlägsnades urinkatetern och efterföljande ultraljudskontroller av urinblåsan utfördes. Patienten skrevs ut några dagar senare och kunde åka hem utan besvär från urinvägarna.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då den kunde ha medfört en allvarlig vårdskada med framför allt en uttänjd urinblåsa.
Verksamheten har utarbetat en handlingsplan, som är under genomförande, med bland annat förbättrad uppmärkning av medicintekniska produkter, riktad genomgång av handhavande av produkterna samt utbildning i muntlig kommunikation och informationsöverföring för att undvika liknande händelser.
Diarienummer: 2025-ANM001534
Kontakt
Jonas Wrigstad
ChefsläkareMonne Ljungberg
Tf Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Lasarettet i Ystad
Senast uppdaterad: 3 juli 2025