Publicerad 2025-09-23
Utebliven behandling med blodförtunnande läkemedel
I januari 2025 genomgår en kvinna i 75-årsåldern en akut ryggoperation på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Kvinnan har en historik av blodproppar i lungorna (lungemboli) och har tagit blodförtunnande läkemedel sedan dess. I enlighet med befintliga riktlinjer sätts receptet på blodförtunnande läkemedel ut i samband med operationen, men missas att sättas in igen sex timmar efter operationen vilket rutinerna föreskriver.
I samband med utskrivning uppfattar inte kvinnan att medicineringen med blodförtunnande läkemedel ska återupptas, då det inte var tydligt i utskrivningsinformationen. Tio dagar efter utskrivning inkommer kvinnan med akuta besvär och utredning bekräftar att hon fått lungembolier.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då kvinnan sannolikt fått lungembolier till följd av den uteblivna medicineringen med blodförtunnande läkemedel.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till befintliga rutiner och bristande noggrannhet och information vid utskrivning.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten förtydligat rutinerna kopplade till händelsen, och informerat medarbetare om betydelsen av noggrannhet vid genomgång av läkemedelslistor.
Diarienummer: 2025-ANM000269
Kontakt
Maria Mossberg
ChefläkareTerje Frennefalk
Pressansvarig Skånes universitetssjukhus-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 23 september 2025