Syrebrist när ny luftväg skapades

Det kan inte uteslutas att patienten har drabbats av skador till följd av händelsen.

Det gjordes inte någon omedelbar kontroll av att den nya andningstuben satt rätt och att patienten andades ut koldioxid och att använda den gamla andningstuben genom munnen misslyckades. Narkosläkare satte då ner en tillfällig tub genom hålet i halsen, vilket gjorde att patienten kunde få luft igen. Perioden med låg syrenivå varade ungefär fem minuter. När patientens syrenivåer återhämtat sig, byttes den tillfälliga tuben i halsen till en permanent tub, vars läge kontrollerades med hjälp av en flexibel kamera. 

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då risken för allvarliga skador är stor vid syrebrist.

Bakomliggande orsak till det inträffade bedöms vara bristande samsyn, otillräcklig kommunikation och otydlig ansvarsfördelning mellan de involverade specialiteterna kring luftvägshantering vid trakeotomi. Narkosläkaren var inte närvarande på salen hela tiden, vilket också anses ha haft betydelse för händelsen. 

Narkosläkare är vanligtvis inte närvarande under hela operationen då anestesin hanteras av en anestesisjuksköterska, men bör vara med vid kritiska moment. Det skedde inte i det här fallet, vilket också anses ha haft betydelse för händelsen. 

För att minska risken för liknande händelser har verksamhetsområdena tagit fram en gemensam handlingsplan för att öka säkerheten när trakeotomier utförs.

Senast uppdaterad: 5 juni 2025