Publicerad 2024-04-11
Perfier venkateter glömdes vid utskrivning
När en man i 60-årsåldern skrivs ut från Skånes universitetssjukhus i Malmö till ett korttidsboende tas inte hans perifera venkateter (PVK) bort. Han får heller inte med sig nödvändiga läkemedel och relevanta journalhandlingar till boendet. Patienten drabbas inte av några komplikationer då PVK:n avlägsnas på boendet och läkemedel skickas med bud samma dag samtidigt som medicinsk information uppdateras digitalt.
Händelsen inträffade i december 2023 och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en kvarglömd PVK kan orsaka infektioner, brist på medicinsk information kan ge fel behandling och avsaknad av läkemedel kan försämra patientens tillstånd.
Orsak till händelsen bedöms vara brist på kunskap om samordning vid en stressad situation där patienten erbjuds korttidsboende samma dag i samband med flera sammanhängande helgdagar.
För att minska risken liknande händelser informeras medarbetare om det inträffade samt vikten av att följa gällande rutiner.
Diarienummer: 2024-ANM000368
Kontakt
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställdMagnus Aspegren
Kommunikationschef - Enheten för Nära vård och hälsa-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 11 april 2024