Region Skåne

Publicerad 2025-08-12

Överdosering av läkemedel

En man i 65-årsåldern med cancer vårdas i april 2025 på Skånes universitetssjukhus i Malmö för feber. Under vårdtiden har mannen en tunn slang i blodkärlet (PVK), genom vilken han får bakteriedödande och immunhämmande läkemedel. Vid ett tillfälle är mannen utan PVK och kan inte få läkemedel direkt i blodet, varpå vårdpersonalen diskuterar om det immunhämmande läkemedlet kan ges i tablettform.

En muntlig ordination ges, men ett missförstånd kring instruktionerna leder till att mannen får för hög dos av läkemedlet. Efter den felaktiga läkemedelsdosen görs täta kontroller av mannens tillstånd, och han hämtar sig utan några kvarstående men av det inträffade.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då för höga läkemedelsdoser kan få allvarliga konsekvenser.

Bakomliggande orsaker bedöms vara den muntliga ordinationen, samt att läkemedel med risk för förväxling stått bredvid varandra.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit åtgärder relaterade till det inträffade.

Diarienummer: 2025-ANM001405

Kontakt

Maria Mossberg

Chefläkare

Monne Ljungberg

Tf Pressansvarig

Senast uppdaterad: 12 augusti 2025