Publicerad 2025-03-11
Överdosering av läkemedel
I samband med att en man i 70-årsåldern skulle få strålbehandling på grund av urinblåsecancer, ordinerades han också cytostatika (Gemcitabin), för att förstärka effekten av strålbehandlingen. Läkemedlet ordinerades i rätt dos, men ändrades till en tio gånger högre dos av en annan läkare.
Feldoseringen upptäcktes två dagar efter att mannen fått första dosen på Skånes universitetssjukhus i Lund och den dagliga strålbehandlingen avbröts. Patienten fick övergående problem med blod i urinen och urinträngningar. Behandlingen kunde återupptas fyra veckor senare.
Händelsen inträffade i december 2024 och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då överdosering av Gemcitabin kan ge svåra biverkningar och risk för sämre prognos på grund av uppskjuten behandling.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara att en ny riktlinje inte fanns publicerad samt bristande följsamhet till rutin.
Verksamheten vidtar åtgärder relaterat till detta.
Diarienummer: 2025-ANM000113
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareMagnus Aspegren
Kommunikationschef - Enheten för Nära vård och hälsa-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 11 mars 2025