Publicerad 2025-08-12
Överdosering av blodförtunnande läkemedel
En man i 60-årsåldern som behandlas för cancer söker vård på Skånes universitetssjukhus i Lund för svullnad i armen. Det konstateras att mannen har fått en blodpropp i armen där han fått cancerbehandlingen genom en intravenös infart. Mannen får recept på blodförtunnande läkemedel som ska ges med sprutor, men det saknas förfyllda sprutor med rätt dosering.
Då mannen har erfarenhet av att hantera sprutbehandlingar, ordineras han läkemedel i ampuller som han själv ska fylla sprutor med. Ampullerna med läkemedel innehöll mer än den ordinerade dosen, och otydligheter i receptbeskrivningen leder till att mannen tar dubbel dos i 12 dagar. Mannen kontaktar sjukhuset då han upptäckt blod i urinen, och han uppmanas att söka akut vård. Hans behandling justeras och symtomen försvinner.
Händelsen, som sker i februari 2025, anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då för höga doser av blodförtunnande läkemedel kan orsaka allvarliga blödningar.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara ett systemfel i ordinationssystemet i kombination med den mänskliga faktorn.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten informerat medarbetare om händelsen och betonar rekommendationen att använda förfyllda sprutor.
Diarienummer: 2025-ANM001406
Kontakt
Maria Mossberg
ChefläkareMonne Ljungberg
Tf Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 12 augusti 2025