Otydlig ordination ledde till för hög insulindos

I samband med utskrivningen ordinerades insulinbehandling som skulle fortsätta på mannens särskilda boende. Ordinationen var otydlig och gick att feltolka, vilket ledde till att personalen gav mannen en tio gånger för hög dos insulin.

Den felaktiga doseringen medförde att mannen behövde föras akut till sjukhus och behandlas med glukosdropp, eftersom han riskerade att drabbas av allvarligt lågt blodsocker. 

Mannen fick inga bestående men. Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, då felaktig insulindosering kan vara livshotande.

Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande följsamhet till regionala riktlinjer för insulinordination i samband med vårdens övergångar.

För att minska risken för liknande händelser kommer berörda verksamheter att vidta åtgärder för att stärka läkemedelssäkerheten, särskilt vid utskrivning från sjukhus.

Senast uppdaterad: 9 april 2026