Publicerad 2025-10-23
Missad ordination av blodförtunnande läkemedel
I februari 2025 söker en kvinna i 85-års åldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Malmö för axelsmärtor efter ett fall. Röntgenundersökning bekräftar fraktur i överarmen. Kvinnan får ett axellås och läggs in på kirurgisk vårdavdelning, då det saknas vårdplatser på ortopedisk avdelning.
Kvinnan tar sedan tidigare blodförtunnande läkemedel. Vid inläggning ”lämnades läkemedelsordinationen öppen” i journalens läkemedelsmodul. Detta uppmärksammades inte förrän fem dagar senare och korrekt behandling sätts då in.
Händelsen anmäls enligt lex Maria för den risk för allvarlig vårdskada i form av blodpropp som förelåg med den uteblivna behandlingen med blodförtunnande läkemedel.
Bakomliggande orsaker bedöms vara brist på ortopediska vårdplatser, bristande rutiner och bristande följsamhet till befintliga rutiner, samt hög arbetsbelastning.
För att minska risken för liknande händelser arbetar verksamheten med rekrytering av medarbetare, ser över och påminner om befintliga rutiner. Som en del av förbättringsarbetet ses även ortopedkonsultens arbetsuppgifter över.
Diarienummer: 2025-ANM000512
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareBenny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 23 oktober 2025