Publicerad 2025-09-18
Missad diagnos av allvarlig infektion
I december 2024 söker en kvinna i 80-årsåldern akut vård efter ett fall, men röntgenundersökning visar inga frakturer. Fem dagar senare återkommer kvinnan med smärtor i handleden. En ny röntgenundersökning visar en fraktur. Vid röntgen upptäcks samtidigt indikationer på en allvarlig infektion. Ansvarig vårdpersonal bedömer röntgenfyndet som orsakats av blödning i frakturen och kvinnan skickas hem efter att handleden gipsats.
Nästa dag återvänder hon med feber och en allvarlig mjukdelsinfektion i armen som opereras och behandlas med antibiotika. Kvinnan blir inlagd på sjukhuset, där hon i efterförloppet avlider en vecka senare.
Händelsen inträffade på Skånes universitetssjukhus i Lund och anmäls enligt lex Maria som allvarlig, undvikbar vårdskada då ingen utredning gjordes av det röntgenutlåtande som indikerade på allvarlig infektion. Det kan därför inte uteslutas att händelsen fått en annan utgång om behandlingen av infektionen inte fördröjts.
Bakomliggande orsak till det inträffade bedöms vara felaktig diagnos i kombination med så kallad ”konfirmeringsbias” då man tenderar att enbart notera symptom som stärker diagnosen och bortser från information som talar emot.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten informerat och utbildat medarbetare om det inträffade.
Diarienummer: 2025-ANM000295
Kontakt
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställdTerje Frennefalk
Pressansvarig Skånes universitetssjukhus-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 18 september 2025