Livshotande kräkning i samband med sövning

I samband med nedsövningen kommer oväntat stora mängder mag- och tarminnehåll upp i mannens svalg och en del hamnar i luftvägar och lungor. Försök görs omedelbart att suga rent luftvägarna. Mannens tillstånd blir alltmer instabilt och den planerade operationen ställs in. Han flyttas i stället nedsövd till intensivvårdsavdelning för respiratorvård. 

Mannen får svikt i flera organ och trots tre veckors omfattande intensivvårdsbehandling återhämtar han sig inte. Respiratorbehandlingen avslutas, palliativ vård påbörjas och mannen avlider i sviterna av lungskadorna.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som en allvarlig, undvikbar vårdskada då det i journalen inte var tydligt vilka symptom mannen hade, varken när han anlände till sjukhuset eller under förberedelserna inför operation. Det saknades också en samlad bild av hur mannens övriga sjukdomar påverkade operationen. Dessutom var riktlinjerna för operationsförberedelser av multisjuka patienter inte tydliga.

För att undvika liknande händelser har verksamheten bland annat infört preoperativa checklistor för att uppmärksamma symptom på tarmhinder. Dessutom kommer verksamheten att på multidisciplinära konferenser inför operationer (där olika medicinska experter deltar), vara tydlig med patienternas övriga sjukdomar så att behandling sker på rätt vårdenhet inom regionen.

Senast uppdaterad: 27 maj 2025