Publicerad 2025-10-13
Ledare blev kvar efter inläggning av CVK
I december 2024 vårdas en svårt sjuk kvinna i 35-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Kvinnan genomgår ett ingrepp för att få en central venkateter (CVK), en tunn plastslang som kopplas till ett stort blodkärl för att ge läkemedel direkt i blodet under lång tid. Vid inläggning av en CVK används en så kallad ledare, ett redskap som underlättar vid placering och sedan tas bort.
Under ingreppet är kvinnan förvirrad och orolig. Hon har svårt att ligga stilla och det uppstår en stressad situation. Direkt efter att CVK:n har placerats upptäcks att ledaren har missats att tas bort. Kvinnan blir sövd och ledaren tas bort utan ytterligare komplikationer.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en ledare som inte tas bort kan orsaka skador på kärl och inre organ.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till befintliga rutiner på grund av den stressade situation som uppstod.
För att minska risken för liknande händelser uppmärksammar verksamheten händelsen i lärandesyfte, och uppdaterar befintlig checklista vid hantering av akuta situationer.
Diarienummer: 2025-ANM000151
Kontakt
Maria Mossberg
ChefläkareTerje Frennefalk
Pressansvarig Skånes universitetssjukhus-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 13 oktober 2025