Publicerad 2025-03-25
Läkemedel förväxlades
I samband med att en man i 30-årsåldern flyttades från vårdavdelning till operationsavdelning förväxlades två sprutor med läkemedel. Mannen som skulle opereras för akut mag-tarmblödning hade strax innan flytten påbörjat intravenös behandling med läkemedel (fibrinogen) som ska minska blödning.
Färdiga sprutor med fibrinogen och läkemedel för att öka vakenhetsgraden och höja blodtrycket (noradrenalin) togs med till operationsavdelningen. Där förväxlades sprutorna så mannen fick noradrenalin i stället för fibrinogen. Efter femton minuter noterades misstaget efter att mannen fått förhöjt blodtryck och puls. Patienten fick adekvat behandling och bedöms inte ha drabbats av några men relaterade till det inträffade.
Händelsen inträffade i juni 2024 på Skånes universitetssjukhus i Malmö och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då överdosering av noradrenalin kan få allvarliga konsekvenser.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara en stressad situation där sprutorna endast var märkta med vita handskrivna etiketter och saknade färgkod.
För att minska risken för upprepning av händelsen har färgkodade etiketter införts och medarbetarna påmints om vikten av korrekt läkemedelshantering.
Diarienummer: 2024-ANM002675
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareMagnus Aspegren
Kommunikationschef - Enheten för Nära vård och hälsa-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 25 mars 2025