Region Skåne

Publicerad 2025-03-11

Läkemedel förväxlades

I december 2024 vårdas en kvinna i 35-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Vid ett tillfälle ordineras hon Alvedon mot smärta och först efter att kvinnan svalt tabletterna noteras att det i burken även ligger penicillintabletter som kvinnan fått. 

Kvinnan har tidigare en känd penicillinallergi, men får ingen reaktion och inga men av det inträffade.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då förväxling av läkemedel kan få allvarliga konsekvenser.

Bakomliggande orsak till förväxlingen har inte kunnat klarläggas.

För att minska risken för liknande händelser uppmärksammas samtliga sjuksköterskor om Region Skånes rutiner avseende läkemedelshantering. Dessutom kommer information om patientsäkerhet och medarbetaransvar tas upp på arbetsplatsträffar.

Diarienummer: 2024-ANM002794

Kontakt

Benny Ståhlberg

Chefläkare, timanställd

Magnus Aspegren

Kommunikationschef - Enheten för Nära vård och hälsa

Senast uppdaterad: 11 mars 2025