Kvinna fick överfylld urinblåsa

Då hon vid upprepade tillfällen även haft svårigheter att tömma blåsan, fick hon en urinkateter (KAD). När kvinnan mådde bättre startade blåsträning genom att periodvis stänga av katetern. Några dagar senare fick kvinnan än en gång en överfylld blåsa då nattpersonalen inte fått veta att katetern stängts av under dagen. Undersökning visade att kvinnan hade över 1100 ml urin i blåsan som tömdes och katetern kunde tas bort samma dag. Kvinnan bedöms inte ha fått bestående men av det inträffade.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en överfylld blåsa kan ge bestående problem med vattenkastning.

Bakomliggande orsaker till det inträffade är utebliven rapportering om att katetern stängts av, troligtvis på grund av pressad arbetsbelastning.

För att minska risken för liknande händelser ska verksamheten diskutera avvikelsen på arbetsplatsträffar, planera internutbildning samt införa tydliga lokala rutiner för rapportering mellan kvälls- och nattpersonal.

Senast uppdaterad: 24 april 2025