Kvinna fick för hög dos läkemedel

Vid ett tillfälle fick kvinnan mer än dubbelt så hög dos av morfin då två omärkta injektionssprutor, fyllda med morfin och koksaltlösning förväxlades. Koksaltlösning används innan medicin ges för att spola veninfarten – en slang som går in i kärlen för att lättare kunna ge läkemedel. Misstaget upptäcktes omedelbart, motgift gavs och patient hann inte bli påverkad.

Händelsen inträffade i augusti 2024 och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en för hög dos av morfin kan få allvarliga konsekvenser.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara att ordinationen var muntlig, att sprutorna inte var märkta med etikett samt bristande stöd till oerfaren personal. För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit åtgärder relaterat till detta.

Senast uppdaterad: 21 februari 2025