Publicerad 2025-04-08
Kvinna avled efter försenad diagnos och behandling
En kvinna i 40-årsåldern med komplicerad sjukdomshistoria söker akut vård på Lasarettet i Ystad i maj 2024 på grund av hosta och andningsproblem. Tre månader tidigare har hon sökt vård för samma besvär. Bedömningen var då luftvägsinfektion och försämring av känd hjärtsvikt, som båda behandlades. I maj visar utredningen efter de första timmarna en liknande bild.
Behandling av luftvägsinfektionen påbörjas, men ytterligare hjärtutredning eller annan behandling avvaktas. Patienten stannar tills vidare kvar på akutmottagningen där kontroller av vitala funktioner görs med några timmars mellanrum. Under kvällen noteras larm för låg syresättning och när vårdpersonal kommer in på rummet slutar kvinnan snart andas. Hjärt- och lungräddning påbörjas, men patienten avlider.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig, undvikbar vårdskada då det inte är uteslutet att händelsen skulle kunna ha fått en annan utgång om kvinnan hade flyttats till en högre vårdnivå på lasarettet.
Internutredningen visar på bristande rutiner inom verksamheten både hur samråd med mer erfarna kolleger ska ske vid komplicerade fall och tolkningar av när olika vårdnivåer kan behöva användas.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten bland annat förtydligat sina rapporteringsrutiner och gjort breda utbildningsinsatser för att öka patientsäkerheten.
Diarienummer: 2024-ANM002008
Kontakt
Jonas Wrigstad
ChefsläkareMagnus Aspegren
Kommunikationschef - Enheten för Nära vård och hälsa-
Ämnesområde:
- Lasarettet i Ystad
Senast uppdaterad: 8 april 2025