Region Skåne

Publicerad 2025-05-20

Kvinna avled av blodproppar efter operation

I oktober 2024 utförs ett akut mindre kirurgiskt ingrepp på en kvinna i 40-årsåldern med grav obesitas. Under vårdtiden på Skånes universitetssjukhus i Malmö får kvinnan antibiotika samt behandling för nyupptäckt diabetes, men ordineras inte läkemedel för att förhindra blodproppar (trombosprofylax).

Efteråt görs täta kontroller både på sjukhuset och på vårdcentralen. Två veckor efter operationen kontaktar patienten sin vårdcentral på grund av smärta i vaden, men problemen bedöms inte orsakas av någon blodpropp. 

När kvinnan två dagar senare är på ett planerat återbesök vid sjukhuset, är hon allmänpåverkad och har andnöd. Hon behandlas med syrgas, insulin mot högt blodsocker samt intravenös vätska, men tillståndet försämras snabbt. Efter larm om livshotande situation beslutar intensivvårdsläkare att patienten ska flyttas till akutvårdsavdelning. Innan transporten påbörjas drabbas kvinnan av hjärtstopp. Trots intensiva åtgärder går patientens liv inte att rädda. Obduktion visar att dödsorsaken är blodproppar i ben och lungor.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då det inte kan uteslutas att utebliven förebyggande behandling mot blodproppar kan ha bidragit till utgången. Dessutom utlöstes inte larmet på korrekt sätt när kvinnans tillstånd försämrades vilket dock inte bedöms ha påverkat utgången. 

Bakomliggande orsaker till dödsfallet är kombinationen av obesitas, kirurgiskt ingrepp, orörlighet och diabetes som lett till ett så kallat hyperkoagulerande tillstånd då blodet stelnar och bildar blodproppar. 

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten förtydligat rutinerna vid trombosprofylax och utbildat medarbetare i larmrutiner.

Diarienummer: 2024-ANM002400

Kontakt

Daina Selga

Chefläkare

Monne Ljungberg

Tf Pressansvarig

Senast uppdaterad: 20 maj 2025