Publicerad 2024-04-30
Främmande föremål missades
I november 2023 sökte en förälder med sin knappt 1-årig pojke till akutmottagningen på Lasarettet i Ystad eftersom pojken hade olika infektionssymptom. Efter undersökning och bedömning fick pojken återvända hem. Dagen efter återkom föräldern med pojken till akutmottagningen. Symptomen på infektion fanns kvar men denna gång hade pojken även svalt en sugpropp i gummimaterial. Pojken var vid besöket väldigt ledsen men bedömdes ha fria luftvägar och var inte allmänpåverkad.
Det uppstod därför ingen misstanke om att sugproppen skulle kunna ha fastnat. Föräldern fick lugnande information om det förväntade förloppet inklusive kostråd samt information om att återkomma vid sväljningssvårigheter. Familjen återvände till sin hemkommun i en annan del av landet där de efter några dagar sökte vård på en akutmottagning på grund av oro över pojkens sväljningssvårigheter. En röntgenundersökning visade att sugproppen satt kvar i matstrupen. Pojken sövdes och sugproppen avlägsnades men samtidigt konstaterades en kvarvarande skada i matstrupsväggen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom diagnosen missades. Orsaken bedöms bland annat vara att den bakomliggande infektionen kan ha varit vilseledande samt att kommunikationen med föräldern har brustit.
Verksamheten har utifrån detta utarbetat en handlingsplan med olika åtgärder, exempelvis utbildning i diagnostisk säkerhet och framtagandet av en ny rutin för handläggning av nedsvalda föremål eller misstanke om nedsvalda föremål, för att undvika liknande händelser.
Diarienummer: 2024-ANM000726
Kontakt
Jonas Wrigstad
ChefsläkareMagnus Aspegren
Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Lasarettet i Ystad
Senast uppdaterad: 30 april 2024