Försenad diagnos av hjärnblödning

Patienten ordinerades blodförtunnande medicin enligt rutin. Under de två dagar hon vårdades på avdelning i väntan på operation av höftfrakturen, syntes ingen förbättring av hennes tillstånd. Samtidigt gjordes inte kontinuerliga kontroller av vitala funktioner som andning, cirkulation och medvetande i enlighet med riktlinjerna.

När ryggbedövning skulle läggas inför operationen upptäcktes blod i ryggmärgsvätskan, vilket talade för att kvinnan hade en hjärnblödning. En akut röntgen av hjärnan bekräftade diagnosen. Blödningen var av sådan omfattning att den inte gick att åtgärda. Kvinnan gavs i stället palliativ vård och avled kort därefter.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig, undvikbar vårdskada då en försenad diagnos av hjärnblödning försämrar patientens prognos. I detta fall gavs patienten även blodförtunnande medicin, vilket kan ha bidragit till att hjärnblödningen blev mer omfattande.

Bakomliggande orsaker bedöms vara diagnostiskt fel samt bristande följsamhet till rutiner. Verksamheterna har informerat medarbetarna om händelsen och vidtagit åtgärder för att minimera risken att det händer igen.

Senast uppdaterad: 9 maj 2025