Publicerad 2025-06-09
Fördröjt dränage av urinreservoar
En multisjuk man i 80-årsåldern har tidigare genomgått en omfattande operation av cancer i urinblåsan och fått en urinreservoar, en kirurgisk skapad behållare för att samla och tömma urin via en stomi när en person inte kan kissa på egen hand. I juli 2024 söker mannen akut vård på Skånes universitetssjukhus i Malmö på grund av svårigheter att tömma urinreservoaren.
När mannen undersöks konstateras tecken på infektion och njurpåverkan och det görs flera försök att sätta en urinkateter utan att lyckas. Beslut tas att göra ett akut dränage av reservoaren med hjälp av ultraljud. På grund av bristande kommunikation, samt utebliven dokumentation av ny information om mannens försämrade tillstånd, blir ingreppet fördröjt. Mannen avlider senare.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då det inte kan uteslutas att fördröjt dränage i kombination med faktorer som mannens ålder, övriga sjukdomsbild och akut försämrade tillstånd bidrog till att mannen avlider.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara att ny information om patientens försämrade tillstånd inte dokumenterades, samt bristande kommunikation inom vårdenheten.
För att minska risken för liknande händelser diskuterar verksamheten det inträffade för att belysa vikten av tydlig dokumentation.
Diarienummer: 2025-ANM000026
Kontakt
Annika Widerberg
ChefläkareMonne Ljungberg
Tf Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 9 juni 2025