Fördröjda bedömningar vid komplikationer två veckor efter kejsarsnitt

Skiktröntgen beställs efter att ultraljudsundersökningar visat tecken på stelnat blod i livmodern, vätska i bukhålan och lätt vidgat njurbäcken, men undersökningen blir fördröjd. Då kvinnans tillstånd försämras flyttas hon till gynekologisk vårdavdelning där även läkarbedömning dröjer. Hon försämras ytterligare och tas till intensivvårdsavdelning innan skiktröntgen genomförs och en stor blodansamling i bukhålan identifieras. Under akut operation finner man en pågående blödning och vävnad med avvikande utseende i livmodern. Hennes tillstånd är kritiskt, och för att stoppa blödningen tas livmodern bort (hysterektomi). Efter en veckas sjukhusvård kan kvinnan lämna sjukhuset.  

Händelsen, som sker i februari 2025, anmäls enligt lex Maria för den risk för allvarlig vårdskada som förelåg i form av fördröjda bedömningar innan kvinnans tillstånd kraftigt försämrades. Verksamheten bedömer att det inte är sannolikt att operation i tidigare skede hade kunnat minska risken för hysterektomi.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande kommunikation och bristande följsamhet till befintliga rutiner för kontroll av vitalparametrar. 

För att minska risken för liknande händelser planerar verksamheten utbildande insatser för medarbetare i form av teamträning för bedömning av akuta situationer, samt i användning av befintliga kommunikations- och bedömningsverktyg relaterade till det inträffade.

Senast uppdaterad: 19 november 2025