Fördröjd upptäckt av mjältskada efter fall

Under transporten lyckas inte ambulanspersonalen med att mäta blodtrycket, och vid ankomst till akuten finns ingen information om blodtryck. Patientens tillstånd bedöms som brådskande men inte livshotande. Efter 40 minuter noteras ett mycket lågt blodtryck.

En timme senare genomförs en röntgenundersökning av kroppen (datortomografi) som visar att kvinnan har en brusten mjälte med större blodansamling i buken.

Kvinnan opereras akut med så kallad coiling, där blodflödet till mjälten stoppas, och ingreppet lyckas. Trots detta avlider hon några veckor senare i multiorgansvikt.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada eftersom en tidigare datortomografi möjligen hade kunnat påverka förloppet.

Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande kommunikation och att rutinen om omedelbar datortomografi vid misstanke om allvarlig blödning inte följdes.

För att minska risken för liknande händelser lyfter verksamheten bland annat vikten av tydlig kommunikation mellan vårdteam och ansvarig läkare.  

Senast uppdaterad: 5 januari 2026