Fördröjd sväljbedömning och brist på specialistvård

Dagen efter får patienten frukost och vårdpersonalen bedömer att det inte finns några sväljningssvårigheter. Resten av dagen får patienten fortsatt mat, men det noteras att han hostar när mat och dryck ges. Ansvarig läkare uppfattar att sväljbedömning är genomförd och ordinerar flytande kost med stöttning av vätskedropp samt att logopedbedömning ska göras så snart det är vardag.

Under helgen flyttas patienten till nya vårdavdelningar vid ytterligare två tillfällen på grund av platsbrist och flytande kost fortsätter att ges. På morgonen efter helgen blir patienten rosslig i sin andning och får feber. Bedömningen är att patienten har fått en lunginflammation på grund av felsväljning, vilket bekräftas via en röntgenundersökning.

Samma dag skrivs en remiss för bedömning av logoped vilken genomförs sex dagar efter patientens ankomst till sjukhuset. Bedömningen är att patienten har uttalade sväljningssvårigheter. Han flyttas då till en avdelning med inriktning mot stroke och får fortsättningsvis sondmat. Patienten skrivs en kort tid därefter ut till ett korttidsboende, men blir återigen akut inlagd cirka 4 dygn senare och avlider i sviterna av en lunginflammation.

Händelsen anmäls enligt lex Maria då internutredningen visar på brister inom verksamheten, framför allt när det gäller kunskap om vikten av en noggrann sväljbedömning vid stroke, avsaknad av rutiner och ansvarsfördelning avseende sväljbedömning hos vårdpersonalen samt otillräckligt med vårdplatser för strokepatienter.

Verksamheten har utarbetat en handlingsplan för att undvika liknande händelser, med bland annat risker vid stroke, utbildning i sväljbedömning samt en genomlysning av tillgängliga vårdplatser för strokepatienter.

Senast uppdaterad: 9 juli 2025