Publicerad 2025-08-21
Fördröjd röntgenundersökning av tarmvred
I maj 2024 söker en multisjuk kvinna i 75-årsåldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Lund för andningsbesvär och buksmärta. Kvinnan misstänks ha tarmvred och konstateras vara intorkad med njurpåverkan. För att bekräfta diagnosen beställs en skiktröntgenundersökning som ska göras med kontrastmedel.
Kvinnan får vätskebehandling för att minska påverkan på hennes njurar. Trots upprepade vätskebehandlingar visar njurprover fortsatt höga värden. Röntgenundersökningen genomförs dagen efter, 17 timmar efter att den beställdes, och bekräftar tarmvred. Kvinnan är då i ett sådant skick att det görs en bedömning att hon inte skulle klara operationen som krävdes. Kort efter avlider kvinnan.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då det inte kan uteslutas att den fördröjda röntgenundersökningen kan ha bidragit till att kvinnan avled.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande rutiner och bristande kommunikation mellan medarbetare.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit åtgärder relaterade till händelsen.
Diarienummer: 2024-ANM001876
Kontakt
Maria Mossberg
ChefläkareMonne Ljungberg
Tf Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 21 augusti 2025