Publicerad 2025-09-15
Fördröjd operation och trombosprofylax
I mars 2025 vårdas en kvinna i 95-års åldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö för snabb utveckling av vävnadsdöd i foten. Kvinnan tar sedan tidigare blodförtunnande läkemedel i tablettform efter en stroke, och vid inskrivning på sjukhuset byts medicinen ut mot blodförtunnande läkemedel i sprutor. Efter fyra dagar på sjukhuset tas beslut om att göra en underbensamputation, men det dröjer tio dagar innan operationen genomförs.
Dagen innan operationen sätts det blodförtunnande läkemedlet tillfälligt ut för att förhindra blödning. Enligt befintliga rutiner ska läkemedel för att förhindra blodproppar (trombosprofylax) ges 4–8 timmar efter en underbensamputation, men det dröjer till kvällen dagen efter operationen innan kvinnan får läkemedlet. Efter ytterligare ett dygn får kvinnan en ny stroke, och hon avlider senare på sjukhuset.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då det inte kan uteslutas att fördröjd operationstid och utebliven trombosprofylax direkt efter operationen, kan ha påverkat utfallet.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara otillräcklig operationskapacitet och brister i prioriteringen av akuta operationer, samt bristande kunskap om rutiner för ordinering av trombosprofylax efter underbensamputation.
För att minska risken för liknande händelser arbetar verksamheten med rekrytering av operationspersonal, utvecklar rutiner för att hantera perioder av höga patientinflöden, tar hjälp av regionalt operationsteam och diskuterar händelsen i lärandesyfte.
Diarienummer: 2025-ANM001171
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareTerje Frennefalk
Pressansvarig Skånes universitetssjukhus-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 15 september 2025