Publicerad 2025-11-18
Fördröjd operation, bristande följsamhet till rutiner samt bristande personcentrerad vård
En man i 80-års åldern som har palliativ vård i hemmet inkommer till Skånes universitetssjukhus i Lund med en höftfraktur. Mannen läggs in för operation, men det görs ingen individuell operationsbedömning av hans rejält nedsatta allmäntillstånd och situation med palliativ vård. Operationstiden dröjer tre dygn. Under vårdtiden visar kontroller av vitalparametrar (NEWS) höga värden, och vätskebalansen bevakas inte som ordinerat. Trots detta vidtas inga tydliga åtgärder. Mannen tas till operation, men avlider i samband med att han får bedövning inför ingreppet.
Händelsen, som sker i januari 2025, anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då operationstiden dröjde, och då en tydligare individuell bedömning av mannens tillstånd troligtvis kunnat innebära en annan vårdplanering.
Bakomliggande orsaker till det inträffade bedöms vara bristande operationskapacitet, bristande följsamhet till rutiner och brister i personcentrerad vård.
För att minska risken för liknande händelser arbetar sjukhuset med att öka operationskapaciteten, och verksamheten betonar vikten av personcentrerad vård och utbildar medarbetare i NEWS-kontroller.
Diarienummer: Diarienummer: 2025-ANM000270
Kontakt
Maria Mossberg
ChefläkareTerje Frennefalk
Pressansvarig Skånes universitetssjukhus-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 18 november 2025