Publicerad 2025-10-07
Fördröjd diagnos och behandling vid ryggmärgsskada
I januari 2024 inkommer en man i 75-års åldern med ambulans till Skånes universitetssjukhus i Lund efter att i berusat tillstånd ha fallit i trappan i sitt hem. Ambulanspersonal genomför hjärt- och lungräddning. Vid ankomst till sjukhuset har mannen lågt blodtryck och puls och är medvetandepåverkad. Mannen genomgår en akut röntgenundersökning (trauma-CT) som visar en fraktur i bröstryggen, och han läggs in för observation och behandling på en akutvårdsavdelning. Senare under natten upptäcks att mannen inte kan röra på benen och det misstänks att han har en neurogen chock, ett tillstånd som uppträder vid skada på ryggmärgen.
Efter konsultation med ortopeden (som även kontaktade sin bakjour) bedömdes att patientens symtom inte kunde förklaras av den fraktur som fanns i bröstryggen. Man rekommenderar att efterföljande morgon ta kontakt med ryggortopederna. Mannen genomgår då en magnetkameraundersökning som visar att det också finns skada på halskotor med ryggmärgspåverkan. Han opereras, men blir förlamad i både armar och ben.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den allvarliga vårdskada som den fördröjda vården och behandlingen inneburit.
Bakomliggande orsaker har identifierats på flera nivåer och var bland annat bristande rutiner, bristande följsamhet till rutiner, hög arbetsbelastning samt bristande kompetens om neurogen chock.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheterna informerat medarbetare om händelsen, tidigarelagt traumautbildning för primärjourer, utbildat i neurogen chock både teoretiskt och genom praktiska övningar och har förtydligat skriftliga rutiner.
Diarienummer: 2024-ANM000903
Kontakt
Terje Frennefalk
Pressansvarig Skånes universitetssjukhus-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 7 oktober 2025