Publicerad 2025-03-11
Fördröjd diagnos och behandling av stroke
I september 2024 söker en kvinna i 80-årsåldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Lund efter ett fall som resulterat i en höftfraktur. Fallet orsakades av att kvinnan känt sig svag i ett ben. Vi ankomsten till sjukhuset noteras att kvinnans mungipa hänger, vilket har förekommit tidigare, och hon har även svårt att hitta ord. Röntgenundersökning av hjärna visar inga tecken på stroke.
Dagen efter försämras patientens tillstånd. En ny undersökning görs som fortfarande inte visar tecken på stroke. Tre dagar senare eftergranskas röntgenbilderna av en specialist i neuroradiologi som ser tecken på stroke, men då är det för sent att göra medicinska ingrepp. Patienten skrivs ut med rehabiliteringsinsatser.
Skadan är mycket liten och svår att konstatera enligt neuroradiolog. Därför bedöms det inte som undvikbart att den missades vid primärgranskningen. Däremot konstaterar utredningen att kontroller av patientens vitala parametrar som puls, andning och syresättning (NEWS-kontroller) inte gjorts enligt rutin.
Händelsen anmäls därför enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då uteblivna NEWS-kontroller kan göra att tidiga försämringar missas.
Bakomliggande orsak till fördröjningen bedöms vara en kedja av händelser. Det är dock tveksamt om genomförda NEWS-kontroller hade påverkat fördröjningen.
För att minska risken för liknande händelser informeras omvårdnadspersonal om vikten av att följa rutiner.
Diarienummer: 2024-ANM002164
Kontakt
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställdMagnus Aspegren
Kommunikationschef - Enheten för Nära vård och hälsa-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 11 mars 2025