Publicerad 2025-09-15
Fördröjd diagnos och behandling av saltbrist
I mars 2025 kom en kvinna i 80-årsåldern till Skånes universitetssjukhus efter ett fall där hon ådragit sig en fraktur i armen. Beslut fattades om att frakturen inte behövde opereras men kvinnan lades in då hon inte bedömdes klara sig själv i det egna boendet. På grund av vårdplatsbrist placerades kvinnan på annan avdelning än en ortopedavdelning under det första dygnet. Under vårdtiden föll kvinnan och ådrog sig en höftfraktur som behövde opereras.
Inför operationen konstaterades låga nivåer av natrium (så kallad hyponatremi). Först i detta skede gjordes en genomgång av läkemedel och det framkom att kvinnan behandlats med kortison under lång tid på grund av reumatisk sjukdom och att hon tagit högre doser än var ordinerade på sjukhuset.
Kvinnan försämrades efter operationen, fick multiorgansvikt och avled fem dagar senare. Det går inte med säkerhet att avgöra om dödsfallet var undvikbart, men felaktig dosering av kortison, försenad diagnos och behandling av saltbrist (hyponatremi) samt dåligt närings- och vätskeintag kan ha bidragit till händelsen varför anmälan görs enligt lex Maria.
Verksamheten har konstaterat flera orsaker till händelse. Kvinnan lades in på annan avdelning än ortopedavdelning vilket fördröjde provtagning och läkemedelsgenomgång. Gällande rutin avseende dokumentation av vätskebalans har inte följts.
Rutiner kring läkemedelsavstämning finns och åtgärder görs för att förbättra följsamhet. Vidare arbetar omvårdnadspersonal för ökad uppmärksamhet och dokumentation av vätskebalans. Ett arbete med omvårdnadspersonal kring bland annat dokumentation genomförs.
Diarienummer: 2025-ANM001175
Kontakt
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställdTerje Frennefalk
Pressansvarig Skånes universitetssjukhus-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 15 september 2025