För hög insulindos vid inläggning

Mannen kom in akut till sjukhus med bröstsmärtor och hjärtrytmrubbning och lades in för övervakning. I samband med inläggningen ordinerades insulin för behandling av hans diabetes. Insulin är ett läkemedel som sänker blodsockret.

Vid ordinationen angavs av misstag en för hög dos insulin jämfört med den dos mannen normalt tog hemma. Patienten fick den för höga dosen första kvällen, men drabbades inte av lågt blodsocker. Dagen därpå upptäcktes felet och dosen korrigerades.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, eftersom för höga insulindoser kan leda till hypoglykemi, det vill säga farligt lågt blodsocker.

Bakomliggande orsaker bedöms vara brister i kontrollen av läkemedelsordinationen, bland annat ett skrivfel som inte uppmärksammades samt bristande genomgång av läkemedelslistan och avstämning med patienten.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten diskuterat händelsen i lärande syfte och tagit fram nya rutiner för handläggning av patienter med insulinbehandlad diabetes.

Diarienummer: 2025-ANM001689

Senast uppdaterad: 2 mars 2026