Flera brister i samband med vård av barn

Vid ankomsten till sjukhuset hade barnets syrenivåer förbättrats, men blodprover visade tecken på infektion samt rubbningar i kroppens salt- och syra-basbalans, vilket kan påverka viktiga organfunktioner. Barnet behandlades med antibiotika och intravenöst dropp och lades in för fortsatt vård och uppföljning.

Dagen därpå försämrades barnets tillstånd. Nya prover visade en allvarlig rubbning i kroppens syra-basbalans. Eftersom detta inte ansågs stämma med hur barnet mådde togs proverna om två gånger, med samma resultat. Man planerade då att flytta barnet till en plats med högre övervakning på samma avdelning. Kort därefter fick barnet hjärtstopp och hjärt-lungräddning inleddes omedelbart, men barnets liv gick inte att rädda.

Vid hjärtstoppet gavs läkemedlet adrenalin, men de två första doserna var tio gånger lägre än rekommenderat för barn. Barnet var svårt sjukt i sin grundsjukdom och det bedöms att den tragiska utgången inte kunnat undvikas.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. Bakomliggande orsaker bedöms vara brister i tolkning av provsvar, bristande kommunikation eller felaktig ordination samt att tydliga doseringsstöd för barn saknades vid hjärt-lungräddning. 

För att minska risken för att liknande händelser inträffar i framtiden har flera åtgärder vidtagits. Verksamheten har bland annat tagit fram tydliga doseringsstöd för barn, genomfört riktade utbildningsinsatser och förstärkt träningen i hjärt-lungräddning.

Senast uppdaterad: 3 mars 2026