Publicerad 2025-04-09
Feldosering av smärtstillande läkemedel
I juli 2024 vårdades en cancersjuk man i 30-årsåldern vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Han hade svåra smärtor och behandlades med höga doser smärtstillande läkemedel. Dagen innan den aktuella händelsen fick patienten vid behov Oxycodon (15mg/dos, totalt 165mg). På kvällen visade mannen symptom på överdosering, han behandlades med motgift och flyttade till akutvårdsavdelningen för övervakning i några timmar.
Efter händelsen sänktes dosen till 5mg vid behov. Nästa dag hade mannen kraftiga smärtor och fick av misstag en större dos Oxycodon (50 mg). Felet uppmärksammas direkt, patienten fick motgift och regelbundna kontroller gjordes därefter. Mannen uppvisade inga symptom på överdosering.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då överdosering av smärtstillande läkemedel kan få allvarliga konsekvenser.
Bakomliggande orsak till det inträffade är hög arbetsbelastning samt bristande följsamhet till rutiner. För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit åtgärder relaterade till detta.
Diarienummer: 2025-ANM000567
Kontakt
Maria Mossberg
ChefläkareMagnus Aspegren
Kommunikationschef - Enheten för Nära vård och hälsa-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 9 april 2025