Publicerad 2025-08-19
Felbedömning av syrgasförbrukning vid transport
I december 2024 vårdas en kvinna i 75-års åldern med en cancersjukdom på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Kvinnan är i behov av syrgas och när hon en kväll får försämrad andningsförmåga, tas beslut att förflytta henne till akut vård på en högre vårdnivå. I samband med transporten får kvinnan försämrad syresättning och ökat behov av syrgas, men syrgastuben som används under transporten tar slut. Transporten tar även längre tid än normalt då det visar sig att medarbetare som genomför transporten inte har åtkomst till avsedd hiss.
Vid ankomst till vårdavdelningen får kvinnan högflödesbehandling med syrgas och hennes tillstånd stabiliseras. Kvinnan avlider senare till följd av sin cancersjukdom. Utfallet bedöms inte vara relaterat till det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria för den risk för allvarlig vårdskada som förelåg när kvinnan inte fick syrgas trots att hon var i behov av det.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande kunskap om förbrukningen av syrgas i de tuber som används vid transport, hög arbetsbelastning och bristande rutiner relaterade till det.
För att minska risken för liknande händelser förtydligar verksamheten befintliga rutiner, och inför nya rutiner relaterade till det inträffade. En lathund har tagits fram för att beräkna syrgasåtgången i transporttuber, och verksamheten har kontrollerat att samtliga
Diarienummer: 2024-ANM002830
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareMonne Ljungberg
Tf Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 19 augusti 2025