Publicerad 2025-03-27
Felaktig uppgift i operationsanmälan orsakade skada
I augusti 2023 görs en akut titthålsoperation för att ta bort gallblåsan på en man i 50-årsåldern med känd urinrörsförträngning (uretrastriktur). I operationsanmälan, samt i en daganteckning från anmälande kirurg, anges i stället felaktigt att mannen har en känd förträngning av urinledaren (uretärstriktur). De medicinska termerna är snarlika, men skillnaden är stor eftersom man vid en urinrörsförträngning inte bör använda en vanlig urinvägskateter.
Felskrivningen i journalen noteras inte förrän det blir stora svårigheter att sätta en urinvägskateter på grund av förträngningen. Det uppstår en skada på urinröret och urolog tillkallas för att i stället sätta en kvarliggande kateter genom bukväggen (suprapubisk kateter). Det inträffade har gett mannen kvarstående men i form av ökad ärrbildning i urinröret, vilket medför ökad risk för komplikationer vid fortsatt behandling.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig, vårdskada då skadan i urinröret hade kunnat undvikas om mannens diagnos skrivits in korrekt i operationsanmälan.
Bakomliggande orsaker till felskrivningen har inte helt gått att klarlägga.
För att minska risken för liknande händelser kommer verksamheten i största möjliga mån utföra åtgärder, som till exempel katetersättning, i samråd med patienten.
Diarienummer: 2024-ANM000018
Kontakt
Annika Widerberg
ChefläkareMagnus Aspegren
Kommunikationschef - Enheten för Nära vård och hälsa-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 27 mars 2025