Felaktig riskbedömning vid förlossning med kejsarsnitt

Den aktuella förlossningen framskrider långsamt och efter elva timmar får kvinnan läkemedel för att stimulera sammandragningar i livmodern. En timme senare har kvinnan feber och barnet har avvikande hjärtfrekvens, men fortsatt normal värkaktivitet. Febern kvarstår efter en timme och hon får antibiotika, och två timmar senare noteras barnet ånyo ha avvikande hjärtfrekvens. Kvinnan får värkhämmande läkemedel, och barnet blir förlöst med ett urakut kejsarsnitt. Barnet har svår syrebrist och intensivvårdas, men avlider efter några dygn. Under förlossningsprocessen får kvinnan samtidigt instabila värden på grund av en kraftig blödning i livmodern som måste opereras bort. 

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då det inte kan uteslutas att händelsen fått en annan utgång om kejsarsnittet utförts i ett tidigare skede. 

Bakomliggande orsaker till det inträffade bedöms vara att komplikationerna vid kvinnans första förlossning inte uppmärksammades, och att kvinnan inte läkarundersöktes inför den aktuella förlossningen som trots de riskfaktorer som tillkom under processen inte uppgraderades till en högriskförlossning. Dessutom gick det först inte att nå den så kallade bakjouren (en erfaren läkare i beredskap) för ytterligare hjälp på grund av bristande signalstyrka i byggnadens telefonnät.

För att minska risken för liknande händelser ser verksamheten över befintliga rutiner, utvecklar rutiner för riskgradering och handläggning av kvinnor som tidigare genomgått kejsarsnitt. Verksamheten har även utökat bemanningen på avdelningen. Felet i telefonnätet har åtgärdats, och telefonnätet kontrolleras nu regelbundet på samtliga sjukhus i Region Skåne. 

Senast uppdaterad: 22 oktober 2025