Publicerad 2025-06-05
Felaktig ordinering av läkemedel till barn
I mars 2025 vårdas ett barn på Skånes universitetssjukhus i Lund. Barnet behandlas sedan tidigare med läkemedel som dämpar kroppens immunsystem och förhindrar bortstötning av transplanterade organ. Under vårdtiden inträffar ett tekniskt fel i journalsystemet vilket medför att läkemedlet felaktigt ordineras två gånger.
Då man trodde att barnet fått dubbel dos på kvällen halverades morgondosen för att kompensera misstaget från kvällen innan. Blodprov visar senare att barnet inte fått dubbel dos, vilket innebär att morgondosen inte borde ha halverats.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då för låg dosering av läkemedlet kan öka risken för att transplanterade organ stöts bort.
Bakomliggande orsaker till det inträffade bedöms vara bristande kännedom om gällande rutiner när journalsystemet ligger nere, samt bristande följsamhet till rutiner för läkemedelsadministrering.
För att minska risken för liknande händelser uppmärksammar verksamheten riktlinjerna för läkemedelshantering, och utbildar sina medarbetare om rutiner för när journalsystemet inte är tillgängligt.
Diarienummer: 2025-ANM001210
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareMonne Ljungberg
Tf Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 5 juni 2025