Publicerad 2025-08-21
Felaktig läkemedelsordinering
I juni 2024 vårdas en kvinna i 65-års åldern med en cancersjukdom på Skånes universitetssjukhus i Lund. Kvinnan ordineras smärtstillande läkemedel för att ta vid behov. I läkemedelsordinationen sker en förväxling av måttenheterna milliliter och milligram, vilket resulterar i att kvinnan ordineras en läkemedelsdos som är tio gånger högre än avsett.
Vid ett tillfälle får kvinnan den felaktiga läkemedelsdosen, och hon blir då mycket trött. Felet upptäcks omgående och läkemedelsordinationen ändras.
Händelsen anmäls enligt lex Maria för den risk för allvarlig vårdskada som den för höga läkemedelsdosen innebar. Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande rutiner vid läkemedelsordinering.
För att minska risken för liknande händelser ser verksamheten över befintliga läkemedelsrutiner, och utvecklar introduktionsmaterial för nya medarbetare.
Diarienummer: 2025-ANM000002
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareMonne Ljungberg
Tf Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 21 augusti 2025