Publicerad 2025-03-13
Felaktig läkemedelsbehandling
En ammande kvinna med ett några dagar gammalt barn sökte i september 2024 akut vård på grund av andnöd och andningsrelaterade bröstsmärtor. Misstanke fanns att kvinnan drabbats av blodproppar i lungorna och hon fick medicin för att förhindra blodet att koagulera (lågmolekylärt heparin i sprutor).
Röntgenundersökning nästkommande dag bekräftade detta och kvinnan ordinerades då en annan medicin (rivaroxaban) i tablettform för att förhindra att blodproppar uppkommer. Hon remitterades till kärlmottagningen för uppföljning efter helgen. Där noterades att den nya medicinen inte är lämplig för ammande kvinnor då medicinens effekter kan föras över till barnet. Behandlingen byttes tillbaka till lågmolekylärt heparin.
Händelsen inträffade på Skånes universitetssjukhus i Malmö och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då läkemedlet rivaroxaban kan orsaka blödningar.
Dosen som kvinnan fick var dock så låg att läkemedlet inte kunnat skada barnet. Varken barnet eller kvinnan drabbades därför av några men, relaterat till den felaktiga läkemedelsbehandlingen.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till rutin vid läkemedelsförskrivning, bristande kommunikation samt bristande följsamhet till arbetsordning. Verksamheten vidtar åtgärder relaterade till detta.
Diarienummer: 2024-ANM002529
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareMagnus Aspegren
Kommunikationschef - Enheten för Nära vård och hälsa-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 13 mars 2025