Publicerad 2025-09-16
Felaktig inställning av läkemedelspump ledde till högt blodtryck hos nyfött barn
I maj 2025 vårdas ett barn som fötts med kejsarsnitt på Skånes universitetssjukhus i Lund. På grund av ett tarmhinder behöver barnet opereras efter förlossningen. Efter operationen har barnet instabila värden och får läkemedel direkt i blodet via en pump för att hålla blodtrycket tillräckligt högt. Efter något dygn stabiliseras barnets tillstånd och läkemedelsdosen planeras att sänkas.
Kort efter att pumpens inställningar har ändrats utlöses larm för högt blodtryck. Det upptäcks då att dosen oavsiktligt har höjts istället för att sänkas. Dosen korrigeras omgående och barnet drabbas inte av några kvarstående men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en felaktig läkemedelsdos kan leda till allvarliga konsekvenser.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande följsamhet till gällande rutiner, och den mänskliga faktorn.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten aktualiserat regionala riktlinjer vid inställningar och kontroll av läkemedelsadministrering via pumpar.
Diarienummer: 2025-ANM001814
Kontakt
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställdTerje Frennefalk
Pressansvarig Skånes universitetssjukhus-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 16 september 2025