Felaktig hantering av infusionspump ledde till för hög antibiotikados

Patienten behandlades med intravenöst antibiotika, vankomycin, som gavs via infusionspump. Tidigt under vårdtiden fick patienten en hudreaktion med utslag i samband med infusionen. Som en försiktighetsåtgärd sänktes därför infusionstakten.

Efter några dagar höjdes infusionstakten igen utifrån patientens önskemål om längre permissioner, det vill säga att kunna lämna avdelningen under längre perioder mellan behandlingarna.

Drygt en vecka senare fick patienten av misstag 1 900 mg vankomycin på en timme, i stället för ordinerade 925 mg. Patienten fick inga bestående men av den för höga dosen.

Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom den innebar risk för allvarlig vårdskada. Utredningen visar att infusionspumpen initialt var korrekt inställd men att den startats om efter att den ordinerade dosen hade givits, under tid när personal inte varit på patientrummet. Utredningen drar slutsatsen att pumpen startats om av någon annan än personalen.

Som bakomliggande orsaker lyfts en underskattning av riskerna med att patienten lämnades ensam med infusionspumpen samt bristande kommunikation om hanteringen.

För att minska risken för liknande händelser inför verksamheten tätare tillsyn av patienter som får läkemedel via infusion och stärker informationen till medarbetare om vikten av tydlig kommunikation med patienter.

Senast uppdaterad: 16 december 2025