Publicerad 2025-09-11
Felaktig administrering av antibiotika i hjärnans hålrum
I april 2025 vårdas en kvinna i 30-års åldern på Skånes universitetssjukhus i Lund. Kvinnan har sedan tidigare en ventil som används för att leda bort överskottsvätska från hjärnans hålrum (ventrikuloperitoneal shunt). Shunten visar tecken på infektion och tas bort, och kvinnan ordineras antibiotika som ska ges direkt i hjärnans hålrum. Vid ett tillfälle administreras antibiotikan felaktigt och resulterar i att avsedd effekt inte uppnås.
Vid ett annat tillfälle under vårdtiden ordineras kvinnan samma antibiotikabehandling, då ordinationen visar sig vara felaktig och behöver korrigeras av annan vårdpersonal. Kvinnan får inga men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då utebliven eller felaktig dos av antibiotika kan påverka hur en infektion utvecklas negativt.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande genomgång och handledning av proceduren, i kombination med en stressig arbetssituation.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten genomfört utbildande insatser för medarbetare med mindre erfarenhet, och tagit fram en checklista över vilka rutiner nya medarbetare behöver behärska.
Diarienummer: 2025-ANM001244
Kontakt
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställdTerje Frennefalk
Pressansvarig Skånes universitetssjukhus-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 11 september 2025