Publicerad 2025-09-22
Fel val av läkemedelsprotokoll i samband med sövning
I oktober 2024 opereras en kvinna i 70-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Lund. I samband med att kvinnan ska sövas väljs fel läkemedelsprotokoll när läkemedelspump ställs in, och resulterar i att kvinnan först får för låg dos sövningsmedel. Misstaget upptäcks och dosen justeras. Kvinnan bedöms inte ha drabbats av några men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en för låg dos av sövningsmedel kunnat orsaka lidande för kvinnan.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara avsaknad av rutin för val av läkemedelsprotokoll vid inställning av läkemedelspump.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten tagit fram en rutin relaterad till det inträffade, och informerat och utbildat medarbetare om den.
Diarienummer: 2024-ANM002537
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareTerje Frennefalk
Pressansvarig Skånes universitetssjukhus-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 22 september 2025