Fallskada efter utebliven ny fallriskbedömning

Mannen vårdades på sjukhuset för spridd njurcancer med kraftiga smärtor och nedsatt allmäntillstånd. Vid ankomsten gjordes en fallriskbedömning och en vårdplan upprättades. När smärtenheten kopplades in och den smärtlindrande behandlingen justerades gjordes ingen ny bedömning av fallrisken. Den justerade smärtlindringen gjorde att patienten blev trött och förvirrad, vilket ledde till att han föll och slog i huvudet.

Undersökning visade att mannen fått ett subduralhematom (blödning under hjärnhinnan). Han vårdades vidare på sjukhuset med uppföljande röntgenkontroller och kunde därefter skrivas ut till palliativ vårdenhet.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som en allvarlig vårdskada. Fallet hade möjligen kunnat undvikas om en ny fallriskbedömning och vårdplan hade gjorts efter att medicineringen ändrats.

Bakomliggande orsak bedöms vara att rutinen för förnyad riskbedömning inte följdes vid förändrat vårdbehov. Verksamheten har vidtagit åtgärder för att säkerställa kontinuerlig uppföljning av riskbedömningar och deltar i ett projekt för att minska risken för fallskador.

Senast uppdaterad: 14 oktober 2025