Publicerad 2025-06-24
Demenssjuk man med diabetes avvek och fick för hög insulindos
En man i 75-årsåldern med demenssjukdom och diabetes inkommer akut till Skånes universitetssjukhus i Lund i februari 2025 med högt blodsocker. Mannen behandlas med insulin och vid kontroll några timmar senare har blodsockernivån sjunkit till önskvärd nivå. Drygt en timme senare hittas mannen utanför sjukhusområdet där han fallit omkull. Han transporteras tillbaka till sjukhuset med ambulans.
Efter fallet har mannen smärta i axeln och röntgenundersökning visar en mindre fraktur som inte kräver behandling. Vid nya blodsockerkontroller dagen efter är hans värden åter mycket höga. Mannen behandlas med insulin, men får en dos som är tre gånger för hög. Han får behandling och läggs in för övervakning, och återhämtar sig utan kvarstående men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då för hög insulindos kan få allvarliga konsekvenser, och då mannen till följd av sin demenssjukdom avvek från sjukhuset och drabbades av en fraktur och bristande blodsockerkontroller.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande informationsöverföring mellan kommunen och akutmottagningen, otydlig kommunikation och bristande följsamhet till gällande rutiner vid läkemedelsordination.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit åtgärder kopplade till händelsen.
Diarienummer: 2025-ANM000576
Kontakt
Daina Selga
ChefläkareMonne Ljungberg
Tf Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 24 juni 2025