Publicerad 2025-08-21
Bristfällig information vid larm om hjärtstopp
I januari 2024 går ett särskilt larm för hjärtstopp på Skånes universitetssjukhus i Malmö då en gravid kvinna är i behov av akut vård. När larmet hanteras och informationen ska skickas ut, skrivs oavsiktligt ett mellanslag in istället för att välja en specifik adress. Systemet uppfattar mellanslaget som information, och larmet går ut.
Misstaget resulterar i att berörd vårdpersonal från flera olika vårdavdelningar inte vet vart hjärtstoppet äger rum och vart de ska infinna sig. Den gravida kvinnan hade inte hjärtstopp, men var i behov av akut omhändertagande. Det inträffade bedöms inte ha inneburit några konsekvenser för kvinnan.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då bristfällig information vid larm om hjärtstopp kan innebära fördröjda vårdinsatser vid livshotande tillstånd.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms bero på begränsningar i larmsystemet.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheterna informerat medarbetare om händelsen och ändrat befintliga rutiner för att det inte ska vara möjligt att göra fel vid larmning.
Diarienummer: 2024-ANM000448
Kontakt
Maria Mossberg
ChefläkareMonne Ljungberg
Tf Pressansvarig-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 21 augusti 2025